Così detto, spirò. Sciolta dal corpo
Prese l’alma il suo vol verso l’abisso,
Lamentando il suo fato ed il perduto
Fior della forte gioventude.
[Omero, Iliade]

Spirò. È questo l’istante che, per Omero, segna la fine di Ettore. La rappresentazione della morte come esalazione dell’ultimo respiro o come definitivo spegnersi delle pulsazioni del cuore è talmente ricorrente in letteratura da poter affermare che, nell’immaginario comune, la fine della vita coincida col venir meno della funzione cardio-respiratoria. Ma cos’è la morte? Come si accerta? Quale momento corrisponde alla fine della vita? Nelle poche parole che mi sono concesse, tenterò ambiziosamente di dare una risposta a queste domande.

Quella di Omero non si discosta molto dalla definizione scientifica di fine vita, intesa come cessazione delle funzioni vitali di un essere vivente; la circolazione del sangue e la respirazione sono infatti due funzioni vitali. Ma c’è un terzo protagonista: il sistema nervoso centrale, in particolare la sua porzione endocranica, l’encefalo, che comprende cervello e tronco encefalico. Questi tre sistemi “nobili” sono strettamente interdipendenti. Considerando l’apparato respiratorio e quello cardio-circolatorio un unico sistema integrato volto a garantire l’ossigenazione dei tessuti, nel caso in cui la défaillance colpisca primariamente cuore e polmoni, l’encefalo perirà per la conseguente mancanza di ossigeno; se invece la lesione decisiva interessa il sistema nervoso centrale, l’arresto cardio-respiratorio sopraggiungerà nell’immediato per distruzione del centro del respiro. Indipendentemente da quale sia il punto di partenza, la conseguenza sarà l’exitus. Non stupisce pertanto che, fino al Novecento inoltrato, date le limitate tecniche rianimatorie e diagnostiche a disposizione, i criteri “letterari” e quelli medici di decesso siano sovrapponibili e che la dichiarazione di morte si basi sull’assenza di respirazione e battito.

Con lo sviluppo di tecnologie biomediche e con il conseguente salto di qualità nel campo della rianimazione, la questione diviene problematica: grazie al defibrillatore l’arresto cardiaco non è più una condanna a morte certa e lo stesso può dirsi dell’insufficienza respiratoria, cui si può sopravvivere grazie alla ventilazione meccanica. Ne consegue che, in un reparto di rianimazione, un paziente in cui ogni attività cerebrale si sia definitivamente spenta può essere sostenuto sul piano circolatorio e respiratorio per un certo tempo. Se dunque la definizione di morte come cessazione definitiva delle funzioni vitali rimane valida, stabilire con certezza quando tali funzioni vengano irreversibilmente meno diventa controverso. Da questa difficoltà nasce la necessità di fissare criteri univoci per determinare la morte di un paziente e l’“Uniform Determination of Death Act”, approvato negli Stati Uniti D’America nel 1981, risolve la diatriba, stabilendo che:

Un individuo che abbia subito o l’irreversibile cessazione delle funzioni respiratoria e cardiaca, o l’irreversibile cessazione di tutte le funzioni del cervello intero, incluso il tronco encefalico, è morto. Una dichiarazione di morte deve essere fatta secondo accettati standard medici.

Tuttavia, se nessuno ha difficoltà nell’accertare il decesso di un Ettore trafitto in arresto cardio-respiratorio, lo stesso non può dirsi di una persona ancora calda, col cuore pulsante e la gabbia toracica che si espande ritmicamente alle insufflazioni del ventilatore meccanico. Leggendo diversi articoli divulgativi sull’argomento, mi è parso che la maggior parte dei dubbi sia riconducibile alla confusione fra coma profondo e morte cerebrale. Tali dubbi arrivano ad assumere i toni di accese polemiche quando si parla di accertamento della morte in relazione alla donazione degli organi. Cerchiamo di fare un po’ di chiarezza.

Come detto, la morte cerebrale corrisponde alla perdita definitiva di tutte le funzioni dell’encefalo. In questa definizione due aspetti assumono particolare rilevanza. In primis, la perdita di funzione deve essere definitiva, irreversibile, e l’irrimediabilità del danno cerebrale deve essere inconfutabilmente verificata per dichiarare il decesso. Il secondo aspetto è quello di totalità: per parlare di “cervello morto” è necessario che tutte le sue funzioni vengano meno, nessuna esclusa. In questa totalità risiede la differenza tra un paziente morto ed un paziente in coma profondo, il quale, pur trovandosi in uno stato di soppressione della vigilanza e della coscienza, presenta un’attività cerebrale residua, seppur ridotta, e dunque è ancora vivo.

Se il ragionamento è così lineare, da cosa nascono i dubbi e le perplessità? La principale difficoltà ad accettare la morte cerebrale è dovuta alla nostra idea di morte come evento, più che come processo. Se è vero che dal punto di vista medico e legale esiste un singolo momento che determina l’irreversibile cessazione delle funzioni vitali, è anche vero che l’organismo, per morire in ogni sua parte, richiede un lento processo di agonia cellulare. La spada che uccide Ettore non ne uccide nel medesimo istante ogni singola cellula, la necrosi delle sue componenti si completerà nelle ore successive; tuttavia possiamo individuare un momento in cui l’organismo-Ettore cessa di essere un tutto ed identificare questo come l’evento-morte. Qual è il momento in cui Ettore cessa di essere un tutto? Alla luce delle attuali conoscenze, identifichiamo nel sistema nervoso centrale il centro coordinatore ed unificante dell’organismo umano: senza attività cerebrale alcune funzioni residue possono essere presenti, ma non possiamo più parlare di organismo vivente. In seguito alla necrosi cerebrale, Ettore cessa di essere un tutto. Viceversa, non possiamo parlare di morte se l’encefalo è ancora vitale, neppure di fronte ad un arresto cardio-respiratorio.

Nella pratica clinica, l’evento fatale può colpire il cuore o l’encefalo. Nel primo caso dichiareremo il decesso dopo venti minuti di arresto cardiaco e parleremo di morte cardiaca. Perché proprio venti minuti? Perché siamo ormai certi che il sistema nervoso centrale non possa sopravvivere a venti minuti di anossia (assenza ossigeno). La definizione di morte per arresto cardio-respiratorio viene dunque implicitamente ricondotta alla morte encefalica e l’aggettivo “cardiaca” si riferisce esclusivamente ai criteri di accertamento della morte. Nel secondo caso, prescindendo dal noioso dettaglio dei criteri di accertamento del decesso, di fronte ad un paziente in coma areattivo (cioè non responsivo ad alcuno stimolo esterno) e privo di respirazione spontanea, dichiareremo la morte in seguito al riscontro all’elettroencefalogramma dell’assenza completa di attività cerebrale. Il cuore, a differenza del polmone, non dipende dagli stimoli del tronco encefalico per innescare la propria attività di contrazione e pertanto può continuare a battere autonomamente per un certo tempo, garantendo la perfusione e la vitalità degli altri organi, se il soggetto è attaccato al respiratore meccanico. Ed è proprio questa vitalità residua dei visceri a rendere possibile la donazione d’organo, possibilità che non si presenta in caso di arresto cardio-respiratorio, ove gli organi vengono danneggiati dall’anossia. Questa situazione si realizza tipicamente nei gravi traumi cranici e rappresenta l’1% di tutte le morti: è la morte cerebrale. Anche in questo caso l’aggettivo “cerebrale” si riferisce ai criteri neurologici di accertamento del decesso, ma in entrambe le situazioni l’exitus è un evento unitario, che include la necrosi di cervello e tronco, sia essa presunta dopo venti minuti di arresto cardiaco, sia essa accertata strumentalmente con l’elettroencefalogramma.

Se si entra nell’ottica della morte-come-processo e si riconosce la centralità del cervello per l’esistenza dell’organismo-uomo, sarà forse più facile capire che un uomo il cui sistema nervoso abbia definitivamente perso ogni funzionalità è scientificamente e legalmente morto, senza ombra di dubbio e senza possibilità di ritorno, anche se il suo cuore ancora pulsa. Alla dichiarazione di morte, qualunque sia la causa, consegue l’immediato arresto delle procedure di rianimazione, nonché la sospensione delle terapie di supporto (ventilazione compresa); alla luce di quanto esposto, tale decisione è – nel contesto specifico della morte cerebrale – del tutto indipendente dalla volontà di procedere all’espianto di organi espressa dai parenti. La fine della vita può, dunque, essere legittimamente ricondotta alla fine di quel grande centro di controllo che è il sistema nervoso centrale, perché con esso l’organismo perde la sua unità trasformandosi in un ammasso di cellule agonizzanti e scollegate l’una dall’altra. È con la morte dell’ultimo neurone che l’anima di Ettore “prende il suo vol verso l’abisso”.


Per approfondimenti:

http://www.governo.it/bioetica/pdf/2.pdf

Immagine di copertina: Achille uccide Ettore, P.P. Rubens (1630-1632).

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